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:: VOUS
Nom :
Prénom :
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Téléphone portable :
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Date de naissance :
Profession :
Adresse complète de la demeure à assurer : (ne pas oublier le code postal et la ville)
Adresse de correspondance : (si différente)
Pays de votre résidence principale :

:: DEMEURE A ASSURER

Nature du bien :

Maison	Appartement au RDC
Chateau / Manoir	Appartement en étage
Autre :

Nature de l'occupation :

Résidence principale
Résidence secondaire

Qualité de l'occupant :

Propriétaire	Copropriétaire
Locataire	Usufruitier

Etat général de la demeure :

Excellent	Bon
Moyen	A rénover

Des travaux d'un montant supérieur à 20 000 euros sont-ils prévus ou en cours :

Oui Non

:: SURFACE DU BIEN

Surface développée du bâtiment principal et des dépendances habitables (maison d'amis, chambres de service...) :		m² dont nombre de pièces

Surface développée des dépendances non habitables :		m²

Suface du terrain :		m²

:: BÂTIMENTS
Sont-ils classés sur un terrain classé inconstructible par un plan préfectoral de prévention des risques naturels (loi littoral zone rouge) ?		Oui Non
Sont-ils conformes aux règles administratives en vigueur au moment de leur construction (permis de construire, COS) ?		Oui Non
Sont-ils en zone inondable, en surplomb d'une falaise ou à moins de 5km d'une carrière ?		Oui Non

:: USAGE DE LA DEMEURE
Est-elle utilisée à titre professionnel ?		Oui Non
Est-elle utilisée pour recevoir des clients ?		Oui Non
Fait-elle partie d'une exploitation agricole ou viticole ?		Oui Non
Est-elle mise en location plus de trois mois par an ?		Oui Non
*La demeure est-elle classée Monument Historique* ou inscrite à l'Inventaire Supplémentaire des Monuments Historiques ?**		Oui Non
La demeure est-elle gardiennée en permanence ?		Oui Non

:: CAPITAUX MOBILIER A ASSURER

Capital contenu dans la demeure (y compris les objets d'art et de collection) ?

euros

Dont obets précieux (bijoux, montres, pierres précieuses et semi-précieuses non montées, orfèvrerie, argenterie massive, or, platine, vermeil...) :

euros

Le montant des garanties souhaité correspond-il à la totalité des existants ?

Oui Non

Si non, pour quelles raisons et sur quels postes ?

Existe-t-il un autre contrat garantissant :

Objets d'arts, de collection ?	Bijoux, montres, autres objets précieux ?
Oui Non	Oui Non

Franchise souhaitée :

0 € 200 € 400 € 800 € 1 500 €

Date d'effet souhaitée (JJ/MM/AA) :

:: ANTECEDENTS

Au cours des trois dernières années, avez-vous...

...déclaré plus de 2 sinistres ou 1 sinistre catastrophe naturelle ou 2 sinistres de même nature ?

Oui Non

...été indemnisé pour un total de plus de 10 000 euros pour un ou plusieurs sinistres ?

Oui Non

...vu vos anciens contrats Habitation résiliés par l'assureur pour fausse déclaration, non-paiement ou sinistralité ?

Oui Non

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