APRIL Premium - Modèles Prestige ***

DEMANDE DE DEVIS

Si vous souhaitez obtenir une tarification, remplissez-le
questionnaire ci-dessous et nous vous recontacterons.

:: VOUS
Civilité :		Mme Mlle M.
Nom :
Prénom :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Téléphone :
Téléphone portable :
Email :
Etes-vous déjà client chez APRIL ?		Oui Non
Si oui, indiquez votre numéro de Client :
Si oui, de quelle Société êtes-vous client ?		APRIL Assurances APRIL Patrimoine APRIL Mobilité APRIL Premium Autre

:: VOTRE VEHICULE (reportez-vous à la carte grise)

Marque :
Modèle :
Désignation commerciale :
Type Mine :
Puissance (CV) :
Date de 1ère mise en circulation :

Titulaire de la Carte Grise :		Vous ou votre conjoint Un organisme de financement Autre

Alimentation du véhicule :		Essence Diesel Autre

Votre véhicule est-il en location avec option d'achat ou longue durée :		Oui Non

Mode de Garage :		Garage individuel fermé Garage collectif fermé Garage public surveille Autre

Code Postal du lieu de Garage :

Véhicule de Société :		Oui Non

Véhicule modifié :		Oui Non

Usage :		Vie privée Vie privée + trajet domicile / travail Vie privée + trajet domicile /travail + affaires Tous déplacements (privé et professionnel)

Date d'échéance de votre contrat :
Montant de votre prime annuelle :		euros

Options :		Remorque et caravane Assistance renforcée Conduite exclusive Garantie du conducteur étendue Accessoires et effets personnels supplémentaires

:: SINISTRES
Annulation ou suspension de plus de 30 jours au cours des 24 derniers mois :
Oui Non
Résiliation par la précédente compagnie au cours des 24 derniers mois :
Oui Non

:: CONDUCTEURS (nombre de sinistres dans les 24 derniers mois)
	CONDUCTEUR 1	CONDUCTEUR 2
Corporels responsables :
Corporels non responsables :
Matériels responsables :
Matériels non responsables :
BONUS (ex : 0,62)
BONUS 0,5 depuis quelle date ?
Date d'obtention du permis :
Profession :
Années d'assurance sans interruption jusqu'à ce jour ?
Date de naissance :

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